Глава 10. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика в традиционной китайской медицине основана на тщательном анализе и синтезе данных, полученных с помощью четырех методов диагностики и служит инструментом для понимания природы заболевания, внутренних взаимоотношений ЦЗАН-ФУ-органов, силы защитной ЧИ и патогенного фактора и динамики патологического процесса.

Дифференциальная диагностика является основой для последующего лечения, причем по ходу заболевания изменяется состояние пациента и патогенного фактора, что обязательно учитывается и накладывает отпечаток на последующее лечение. Так, в трактате «Люй Ши Чунь Цю» сказано:

«Поколения сменяются, время идет, необходимо менять и законы. Сравним это, для примера, с хорошим врачом. Болезни многократно меняются, соответственно и врач многократно меняет лекарства. Если же болезнь изменилась, а лекарства меняться не будут, то люди, жившие некогда многие годы, ныне станут умирать несовершеннолетними...»

В традиционной китайской медицине существует целый ряд способов дифференцировки синдромов, такие, как диф- ференцировка по «Восьми Принципам», по теории о ЧИ и крови, ЦЗАН-ФУ органах, каналах и коллатералях. Главной среди них является дифференцировка по «Восьми Принципам». Дифференцировка по теории о ЧИ и крови и по ЦЗАН-ФУ органам применяется в основном для эндогенных заболеваний, а дифференцировка по каналам и кол- латералям используется для распознавания расстройств в каналах и коллатералях. Каждый способ дифференциальной диагностики имеет свои специфичные черты и в то же время дополняет другие. Поэтому необходимо применение и осмысливание каждого метода исходя из клинической ситуации.

1. ДИФФЕРЕНЦИРОВКА СИНДРОМОВ ПО ВОСЬМИ ГЛАВНЫМ ПРИНЦИПАМ

Восемь главных принципов отражают восемь основных категорий синдромов: ИНЬ и ЯН, наружный (БЯО) и внутренний (ЛИ), холод (ХАНЬ) и жар (ЖЭ), полнота (ШИ) и пустота (СЮ). Хотя этот метод и классифицирует патологические проявления на восемь категорий, все они неразрывно связаны друг с другом.

1.1. ИНЬ-ЯН

Принцип ИНЬ-ЯН является ведущим для определения патологии. Такие синдромы, как наружный, жар и полнота (избыток), относятся к синдрому ЯН; внутренний, холод и пустота (недостаток) — относятся к синдрому ИНЬ. Кроме того, ИНЬ и ЯН используются для объяснения некоторых патологических изменений внутренних органов и тканей, таких, как коллапс ИНЬ, коллапс ЯН и синдромы дефицита ИНЬ и дефицита ЯН.

• 1. Синдромы ЯН. К категории синдромов ЯН относятся такие признаки, как оживление, суетливость, покраснение лица, пульс быстрый.
• 2. Синдромы ИНЬ. К категории синдромов ИНЬ относятся такие внешние проявления, как заторможенность, апатия, вялость, безучастность, болезненный цвет лица с бледностью, медленный пульс.
• 3. Коллапс ИНЬ и коллапс ЯН. Коллапс ИНЬ возникает при массивном истощении жидкости ИНЬ, а коллапс ЯН появляется вследствие резкого истощения ЯН ЧИ в организме. Синдромы коллапса ИНЬ и ЯН могут быть следствием ухудшения течения заболевания, а также при некоторых острых заболеваниях с бурным началом; например, сильная рвота и понос, кровопотеря могут вызвать коллапс ИНЬ, а профузный пот вызывает коллапс ЯН. Так как ИНЬ и ЯН не могут существовать друг без друга, то при коллапсе ИНЬ энергия ЯН ЧИ не может удерживаться в организме и рассеивается, а при коллапсе ЯН не может удерживаться жидкость ИНЬ. Дифференциально-диагностические критерии синдромов коллапса ИНЬ и коллапса ЯН приведены в таблице 17.

Таблица 17. Дифференцировка синдромов коллапса ИНЬ и коллапса ЯН

Синдром коллапса ИНЬ	Синдром коллапса ЯН
Липкий пот, укороченное и быстрое дыхание, покраснение лица, жажда с предпочтением холодных напитков, горячие ладони и подошвы, непереносимость тепла, беспокойство, раздражительность, субфебрильная лихорадка	Профузный холодный пот (как капельки воды) , слабое дыхание, бледность, отсутствие жажды или предпочтение теплым напиткам, .похолодание тела и конечностей, непереносимость холода, апатия
Красный сухой язык	Бледный влажный язык
Быстрый напряженный слабый пульс типа недостатка	Напряженный замирающий пульс типа недостатка

10.1.2. НАРУЖНЫЙ И ВНУТРЕННИЙ

Термины наружный и внутренний отражают глубину проникновения патогенного фактора в организм и общую тенденцию развития заболевания. Кожа и ее производные, мышцы, поверхностные ветви каналов и коллатерали относятся к наружной части организма, а ЦЗАН-ФУ органы — к внутренней.
☀ 1. Наружный синдром развивается в результате внедрения на поверхность организма внешнего патогенного фактора. Он имеет бурное начало и главными его проявлениями являются: непереносимость холода и ветра, - лихорадка, тонкий белый налет на языке, заложенность носа, головная боль, поверхностный пульс. Степень выраженности клинических проявлений варьирует в зависимости от силы и типа патогенного фактора и реактивности организма. Наружный синдром может проявляться в виде наружного холода, жара, недостатка или избытка (таблица 18).

Таблица 18. Дифференцировка наружных и внутренних синдромов.

	Наружный синдром	Внутренний синдром
Холод	Лихорадка, ознобы, отсутствие пота, нет жажды, язык обложен тонким белым влажным налетом, поверхностный напряженный пульс	Ознобы, похолодание конечностей, бледность, отсутствие жажды, поносы, большое количество прозрачной мочи, бледный язык, глубокий медленный пульс.
Жар	Лихорадка с непереносимостью ветра, возможны поты, язык обложен тонким желтым налетом, поверхностный быстрый пульс	Высокая лихорадка, жажда, раздражительность и беспокойство, покраснение лица и глаз, запоры, скудное количество интенсивно желтой мочи, красный язык с желтым налетом, быстрый пульс типа избытка
Дефицит	Потливость, непереносимость ветра, поверхностный медленный пульс	слабое дыхание, апатия, общая слабость, сердцебиение, головокружение, вялый бледный язык с тонким налетом, глубокий пульс типа дефицита
Избыток	Отсутствие пота, боли во всем теле, .белый налет на языке, поверхностный сильный пульс.	Шумное дыхание, грубый голос, раздражительность, чувство переполнения в груди, распирание в животе, запоры, шершавый язык с толстым налетом, глубокий пульс типа избытка

☀ 2. Внутренний синдром развивается либо при проникновении экзогенного патогенного фактора снаружи внутрь организма, либо при прямом поражении патогеном ЦЗАН-ФУ органов, а также при функциональных расстройствах ЦЗАН-ФУ органов (так называемые «эндогенные заболевания»). Поэтому внутренние синдромы имеют очень широкий круг патологических проявлений, развивающихся по трем основным направлениям: перемещение патогенного фактора снаружи внутрь, прямое повреждение органов ЦЗАН-ФУ (описано в главе о дифференциальной диагностике поражений внутренних органов), неприятные эмоции, физическое перенапряжение и стресс, которые приводят к функциональным расстройствам внутренних органов. Подробнее внутренний синдром описан ниже (см. таблицу 18).

☀ 3. Дифференцировка наружных и внутренних синдромов основана на следующих кардинальных отличиях: проникновение холода с лихорадкой — наружный синдром, проникновение холода без лихорадки — внутренний синдром; тонкий белый налет на языке, покраснение краев языка — наружный синдром, другие изменения языка и его налета чаще указывают на внутренние синдромы; поверхностный пульс — наружный синдром, глубокий пульс — внутренний синдром.

☀ 4. Взаимосвязь между наружным и внутренним синдромами. При целом ряде экзогенных заболеваний патогенный фактор может перемещаться снаружи внутрь организма, что называется «перемещением снаружи внутрь», а также при некоторых внутренних синдромах патогенный фактор может перемещаться изнутри наружу — что называется «перемещением изнутри наружу». Перемещение патогенного фактора зависит в основном от силы ВЭЙ ЧИ: если она ослаблена — патоген перемещается внутрь, если же по ходу заболевания наблюдается перемещение патогена изнутри наружу — это свидетельствует об усилении ВЭЙ ЧИ и скором выздоровлении. Иногда развивается своеобразное состояние «наружный и внутренний болеют одновременно». Это происходит на ранних стадиях некоторых экзогенных заболеваний с прямым поражением внутренних органов и наружным синдромом, при перемещении патогена внутрь при сохраняющемся наружном синдроме, а также при длительных эндогенных заболеваниях, осложнившихся экзогенными, и наоборот. Наружный и внутренний синдромы сопровождаются холодом, жаром, недостатком и избытком, а при состоянии «наружный и внутренний болеют одновременно» встречаются самые различные их комбинации. Например, наружный холод в сочетании с внутренним жаром, что существенно затрудняет их понимание и распознавание.

☀ 5. Промежуточные синдромы отражают такие патологические состояния, когда экзогенному патогену не хватает сил проникнуть в глубь организма, а ВЭЙ ЧИ пока не в состоянии удалить его полностью с поверхности тела. В результате этого патоген находится как бы «между небом и землей». Главными проявлениями таких синдромов являются альтернирующие поты и лихорадки, дискомфорт и чувство переполнения в груди и животе, тошнота, отсутствие аппетита, горечь во рту, сухость в горле, нарушения зрения, струнный пульс. Такие синдромы относятся к категории ШАО ЯН (см. Приложение 5).

10.1.3. ХОЛОД И ЖАР

Синдромы холода и жара являются конкретными проявлениями избытка или недостатка ИНЬ и ЯН.
☀ 1. Синдромы холода и синдромы жара. Синдром холода вызывается патологическим состоянием в результате внедрения патогенного холода или дефицита ЯН ЧИ. Синдром жара возникает при внедрении патогенного жара или дефиците ИНЬ ЧИ. Так как холод и жар по своей природе резко противоположны, то между ними имеется четкое различие. Синдром холода характеризуется непереносимостью холода, тягой к теплу, снижением вкуса, отсутствием жажды, бледностью, похолоданием конечностей, жидким стулом, большим количеством светлой мочи, язык бледный и покрыт белым влажным налетом, напряженный и медленный пульс. Синдром жара имеет диаметрально противоположные черты (таблица 19).

Таблица 19.
Дифференцировка синдромов холода и жара.

Синдром холода	Синдром жара
Бледность, непереносимость холода, отсутствие жажды или потребление небольших количеств теплых напитков, поносы, большое количество светлой мочи	Покраснение лица и тела, лихорадка, жажда с предпочтением холодных напитков, запоры, скудное количество интенсивно желтой мочи
Бледный язык с белым влажным налетом	Красный язык с сухим желтым налетом
Медленный пульс	Быстрый пульс

☀ 2. Взаимосвязь между синдромами холода и жара. Имея противоположную природу, синдромы холода и жара тем не менее могут появляться одновременно, образуя, сложные синдромы холода-жара. Кроме того, при некоторых состояниях холод и жар могут переходить друг в друга, что отражает внутреннюю трансформирующую способность ИНЬ и ЯН.

• а) Комбинированные синдромы холода и жара. Чаще всего у больного наблюдается «жар наверху и холод внизу», что проявляется удушьем, ощущением жара в груди, тошнотой, стихающими при прогревании болями в животе, похолоданием конечностей и жидким стулом. Этот синдром появляется при одновременном внедрении в организм патогенного холода и жара и является следствием патологической дисгармонии между ИНЬ и ЯН органов ЦЗАН-ФУ. Кроме того, встречаются синдромы типа «холод снаружи и жар внутри», и наоборот.
• б) Трансформация синдрома холода в синдром жара. При трансформации такого рода у больного сначала имеются признаки наружного холода, такие, как непереносимость холода, лихорадка, боли во всем теле, сухость кожи, тонкий белый налет на языке, поверхностный напряженный пульс. При внедрении патогенного холода внутрь организма («перемещение снаружи внутрь») он трансформируется в жар, что проявляется некоторым стиханием симптомов холода (уменьшается непереносимость холода, сухость кожи, однако сохраняется лихорадка) и появлением симптомов жара (жажда, раздражительность, желтый налет на языке). При трансформации синдрома жара в синдром холода у больного с лихорадкой, профузными потами, жаждой и раздражительностью, напряженным быстрым пульсом внезапно появляются симптомы холода, такие как похолодание конечностей, пульс становится глубоким и медленным; падает артериальное давление. В общем, трансформация синдромов холода и жара зависит от относительной силы патогена и ВЭЙ ЧИ: трансформация холода в жар является признаком усиления ВЭЙ ЧИ и гиперактивности ЯН ЧИ, а трансформация из жара в холод является опасным симптомом истощения ЯН ЧИ.
• в) Истинные и ложные синдромы холода и жара. Истинный жар внутрь организма с ложным холодом на его поверхности развивается вследствие «сковывания» избыточным внутренним жаром ЯН ЧИ, что препятствует ее выходу на поверхность тела, не прогревая кожу и мышцы. Синдром проявляется холодными конечностями, чувством жжения в груди и животе, нет непереносимости холода и ветра, однако наблюдается непереносимость жара, пульс глубокий, но бессильный, имеется жажда с предпочтением холодных напитков, раздражительность, сухость во рту, моча скудная интенсивно желтой окраски, красный обложенный сухим желтым налетом язык.

Истинный холод внутри организма с ложным жаром на поверхности развивается вследствие «изгнания» ЯН ЧИ избыточным внутренним ИНЬ на поверхность тела. Клиническими проявлениями избытка ЯН ЧИ на поверхности тела являются небольшая лихорадка, румянец на лице, жажда и поверхностный пульс. Однако больной предпочитает укутываться потеплее, пить теплые напитки, пульс поверхностный слабый, моча обильная прозрачная, жидкий стул, язык бледный и покрыт белым налетом.

Дифференциальная диагностика таких сложных состояний подчас довольно трудна, основное внимание следует уделить на такие симптомы и признаки: сила пульса, цвет языка, сухость налета на языке, наличие жажды и какие напитки предпочитает пить больной, температура груди и живота, конечностей, цвет и количество мочи, реакция больного на холод и тепло.

10.1.4. НЕДОСТАТОК И ИЗБЫТОК

Недостаток (пустота) и избыток (полнота) определяют относительную силу патогенного фактора и защитной ЧИ. В 28-й главе «Су Вэнь» сказано:

«Гиперактивность патогенного фактора вызывает избыток,
истощение первичной ЧИ вызывает недостаток».

Следовательно, синдром дефицита отражает патологические состояния вследствие недостаточности защитной ЧИ (как производной первичной ЧИ), а избыток — гиперактивность патогенного фактора.

☀ 1. Синдром дефицита может проявляться дефицитом ИНЬ, ЯН,ЧИ и крови. Согласно внутренней взаимосвязи, дефицит ЯН приводит к относительному преобладанию ИНЬ, и наоборот, поэтому синдромы дефицита ИНЬ следует тщательно дифференцировать от истинных синдромов жара, вызванных абсолютным преобладанием ЯН, а синдромы дефицита ЯН — от синдромов холода вследствие абсолютного избытка ИНЬ ( табл. 20).

Таблица 20.
Дифференцировка синдромов дефицита ИНЬ и ЯН.

Дефицит ИНЬ	Дефицит ЯН
Лихорадка после полудня, бледные пятна на лице, изможденный внешний, вид, сухость в горле и во рту, бессонница с психическим беспокойством чувство жара в ладонях и подошвах, ночные поты, запор, скудная желтая моча.	Ознобы, похолодание конечностей, отсутствие жажды, беспокойство, утомляемость, спонтанные поты, жидкий стул, большое количество светлой мочи
Красный слегка обложенный язык	Бледный язык с белым налетом
Нитевидный частый пульс типа дефицита	Глубокий слабый пульс типа дефицита

☀ 2. Синдром избытка. При синдромах избытка клинические проявления варикруют в зависимости от внедрившегося патогена и области поражения. Так, различают два основных синдрома избытка: избыток жара и избыток холода, клинические проявления которых приведены в табл. 21. При дифференцировке синдромов недостатка и избытка основное внимание уделяется внешнему виду, силе голоса и дыхания, чувствительности к надавливанию на болезненные точки, состоянию языка и пульса (табл. 22).

Таблица21, Дифференцировка синдромов жара и холода типа избытка.

Синдром холода типа избытка	Синдром жара типа избытка
Ознобы, похолодание конечностей ,отсутствие жажды, бледность, обильная мокрота, астматическое дыхание, боли в животе, усиливающиеся при надавливании, жидкий стул, большое количество светлой мочи	Длительная высокая температура, жажда, покраснение лица и глаз, чувство переполнения, распирания и боли в животе, усиливающиеся при надавливании, беспокойство, делирий, запоры, темно -желтая моча
Бледный язык с белым или толстым липким налетом	Красный или багровый язык с сухим желтым налетом
Глубокий медленный пульс типа избытка	Быстрый пульс типа избытка

Таблица 22. Дифференцировка синдромов типа недостатка и избытка.

Синдром недостатка	Синдром избытка
Истощение, равнодушие, утомляемость, слабое дыхание, нежелание разговаривать, бледность, сердцебиение, укорочение дыхания, бессонница, плохая память, спонтанные поты, поллюции, ночной энурез, стихающие при надавливании боли	Настойчивость, ажитация, громкий голос, грубое шумное дыхание, распирание и переполнение в грудной клетке и животе, усиливающиеся при надавливании боли, запоры и тенезмы, дизурические расстройства.
Сухой чистый или слегка обложенный язык	Толстый язык с липким налетом
Пульс типа дефицита	Пульс типа избытка

☀ 3. Взаимосвязь между синдромами недостатка и избытка проявляется следующими способами:

• а) Сочетание дефицита и избытка появляется в случае недостаточности ВЭЙ ЧИ и гиперактивности патогена. В таких сочетанных синдромах клинические проявления зависят от «вклада» влияния гиперактивного патогена и дефицита ВЭЙ ЧИ в проявления заболевания, однако встречаются и случаи их эквивалентности. В данном случае выбор лечения зависит и основывается на анализе наиболее серьезного фактора.
• б) Трансформация дефицита в избыток происходит вследствие повреждения внутренних органов из-за дефицита ВЭЙ ЧИ, которые начинают вырабатывать «эндогенные патогены», что и проявляется различными симптомами избытка. Трансформация избытка в недостаток наблюдается значительно чаще и является следствием истощения ВЭЙ ЧИ, хотя и параллельно снижается активность патогенного фактора. Например, при синдроме жара типа избытка с высокой температурой, жаждой, потливостью и быстрым пульсом при длительном течении заболевания или при неадекватном его лечении происходит истощение ВЭЙ ЧИ и жидкостей тела, что сопровождается истощением, бледностью и слабостью, язык становится чистым или обложенным тонким белым налетом, пульс нитевидный и слабый, что является признаком синдрома дефицита.
• в) Истинный и ложный дефицит и избыток. Истинный избыток с ложным недостатком отражает синдром избытка с симптомами недостатка. Например, при возгорании и накоплении жара в желудке и кишечнике происходит ухудшение циркуляции ЧИ и крови, что проявляется безразличием, ощущением холода в теле, глубоким медленным пульсом. Однако, наряду с этим у больного громкий голос, шумное дыхание, пульс сильный, чувство распирания и полноты в животе, запоры, ярко-красный язык с грязно-желтым налетом. В данном случае причиной возникновения симптомов дефицита является избыточное накопление жара.

Истинный недостаток с ложным избытком отражает синдром недостатка с симптомами избытка. Например, при дефиците ЧИ селезенки и желудка происходит ослабление их транспортной и трансформирующей функции, что проявляется распиранием и болями в животе, струнным пульсом. Однако боли непостоянные, стихают при надавливании, пульс хотя и струнный, но слабый, что указывает на истинный корень заболевания в синдроме дефицита селезенки и желудка.

Дифференциальная диагностика истинных и ложных синдромов дефицита и избытка подчас сложна, основное внимание следует уделять силе пульса, состоянию языка и чувствительностью болезненных зон к надавливанию. Кроме того, тщательно собранный анамнез помогает установить причинные факторы заболевания и характер предшествующего лечения.

---

<<<   Глава 9. Прижигание и баночный массаж    |    Оглавление    |     10.2. Дифференцировка по ЧИ и крови.    >>>

---

---